Apotheek Heteren en Servicepunt Driel
Aangepaste openingstijden Kerst en Oud&Nieuw. Op kerstavond (24 december) en oudejaarsdag (31 december) zijn wij in Heteren vanaf 16.00 en in Driel vanaf 15.30 gesloten. Met kerst (25 en 26 december) en nieuwjaarsdag (1 januari) zijn wij gesloten.

Inschrijven nieuwe patient en/of uitgifteautomaat

Inschrijven om medicatie uit de uitgifteautomaat op te halen? Kies bij soort melding ‘inschrijving’.  Vul dan bij stap 4 van 5 ‘Opmerkingen’  in dat u zich wil inschrijven voor de uitgifteautomaat. Dit kan ook als u hier al ingeschreven bent.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord